21 - JURISPRUDENCIAS/SUMULAS IMPORTANTES ATÉ 2013

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027 - STF - AG.REG. NO AGRAVO DE INSTRUMENTO AI 563180 MG (STF)

Data de publicação: 10/12/2013

Ementa: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. ALEGAÇÃO DE APLICAÇÃO A CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE À SUA VIGÊNCIA. ANULAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FUNDAMENTO AUTÔNOMO E SUFICIENTE PARA MANUTENÇÃO DO JULGADO. SÚMULA 283/STF. O acórdão recorrido manteve decisão que anulou cláusula contratual também com base no Código de Defesa do Consumidor, fundamento autônomo e suficiente para manutenção do julgado, que não foi objeto de impugnação. Nessas condições, aplica-se a Súmula 283/STF. Agravo regimental a que se nega provimento.

026 - TST - AIRR 1 (TST)

Data de publicação: 22/11/2013

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO DE REVISTA. PLANO DE SAÚDE. APOSENTADORIA. MANUTENÇÃO. Não desconstituídos os fundamentos da decisão denegatória do recurso de revista, ante a natureza fática da controvérsia, atraindo a incidência da Súmula nº 126 deste Tribunal. A Corte Regional, soberana na valoração de fatos e provas, concluiu que não era devida a manutenção do plano de saúde do reclamante, após a extinção do contrato de trabalho, na medida em que não restaram preenchidos os requisitos previstos no art. 31 da Lei nº 9.656 /98, já que ele não participou do custeio do plano de saúde, sendo que os prêmios mensais do plano foram totalmente assumidos pelo banco empregador. A alegação em sentido contrário leva ao reexame de fatos e provas, procedimento não admitido na via recursal extraordinária. Agravo de instrumento a que se nega provimento.

 

025 -TST - AIRR 1 (TST)

Data de publicação: 08/11/2013

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM RECURSO DE REVISTA. PLANO DE SAÚDE. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ . A suspensão do contrato de trabalho, seja em decorrência de aposentadoria por invalidez, ou de concessão do auxílio-doença, apenas importa, na verdade, em suspensão das obrigações principais do referido contrato - como a prestação dos serviços e o pagamento de salário. Nessa linha, o direito de acesso ao plano de saúde - por decorrer diretamente do contrato de emprego e não depender da prestação de serviços para a sua manutenção - deve ser resguardado enquanto durar a concessão do benefício previdenciário (Súmula n.º 440 do TST). Agravo de Instrumento a que se nega provimento.

 

024 - STJ - AgRg no REsp 1 PR (STJ)

Data de publicação: 14/11/2013

Ementa: AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA AO CUSTEIO DE TRATAMENTO. DANO MORAL. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. É inviável o reexame das questões fático-probatórias que ensejaram indenização por danos morais. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. 2. Em sede de recurso especial, a revisão do quantum indenizatório fixado pelo Tribunal de origem a título de danos morais apenas é viável quando o valor arbitrado seja exorbitante ou irrisório. 3. Agravo regimental desprovido.

 

023 - TST - RR 1 (TST)

Data de publicação: 18/10/2013

Ementa: APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO. MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E ODONTOLÓGICO. A discussão dos autos se refere à suspensão dos planos de saúde e odontológico à empregada aposentada por invalidez. Nos termos do artigo 475 da CLT , durante a suspensão do contrato de trabalho, não existem as obrigações de prestação e contraprestação de serviços, o que não se estende às obrigações secundárias do contrato laboral, tais como o custeio dos planos de saúde e odontológico, sobretudo em se tratando de afastamento por motivo de doença. O fato de o contrato de trabalho estar suspenso em nada altera o direito da reclamante à assistência médica e odontológica, porquanto não está o reclamado desobrigado do cumprimento de todos os seus deveres contratuais, uma vez que o referido contrato se encontra em vigor. É impossível conceber que plano que assegure assistência médico-hospitalar, instituído pelo empregador, seja subtraído justamente no momento em que se faria necessário, ou seja, quando o empregado adoece e mais necessita da cobertura do plano de saúde. Registre-se, inclusive, que a jurisprudência desta egrégia Corte se firmou nesse sentido. Em decorrência dos debates realizados na denominada -2ª Semana do TST-, no período de 10 a 14 de setembro de 2012, os Ministros componentes do Tribunal Pleno desta Corte decidiram editar a Súmula nº 440, de seguinte teor: -AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. SUSPENSÃO DO CONTRATO DE TRABALHO. RECONHECIMENTO DO DIREITO À MANUTENÇÃO DE PLANO DE SAÚDE OU DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - Assegura-se o direito à manutenção de plano de saúde ou de assistência médica oferecido pela empresa ao empregado, não obstante suspenso o contrato de trabalho em virtude de auxílio-doença acidentário ou de aposentadoria por invalidez -. Recurso de revista conhecido e provido .

 

022 - TST - RR 1 (TST)

Data de publicação: 18/10/2013

Ementa: RECURSO DE REVISTA - CORREIOS - PLANO DE SAÚDE - INCLUSÃO DE EMPREGADO APOSENTADO. É juridicamente possível e não ofende o princípio da isonomia a concessão do benefício de assistência médico-hospitalar somente para os empregados aposentados após 1º/1/1986. O tratamento diferenciado se justifica na medida em que os funcionários aposentados antes de 1º/1/1986 nunca fizeram parte, enquanto na ativa, do plano de saúde instituído pela reclamada para os seus funcionários somente depois dessa data. No caso, o discrímen levado a efeito decorre das desigualdades existentes entre os diversos funcionários aposentados e não transborda os limites traçados pelo princípio da razoabilidade. Logo, lícita a manutenção do plano de saúde unicamente para os funcionários aposentados após 1º/1/1986, na forma das normas coletivas e do regulamento interno da empresa, em perfeita harmonia com o texto constitucional. Recurso de revista conhecido e provido.

 

021 - STF - ARE 1 AL (STF)

Data de publicação: 08/11/2013

Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. 1. Inexistência de contrariedade ao art. 93 , inc. IX , da Constituição da República. 2. Alegada contrariedade aos princípios constitucionais do contraditório, da ampla defesa e do devido processo legal. Necessidade de análise de matéria infraconstitucional: ofensa constitucional indireta. Precedentes. 3. Impossibilidade de reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais: Súmulas ns. 279 e 454 do Supremo Tribunal Federal. 4. Agravo regimental ao qual se nega provimento.

020 - STF - RE 1 SP (STF)

Data de publicação: 07/11/2013

Ementa: EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE MENSALIDADE. MATÉRIA INFRACONSTITUCIONAL. INTERPRETAÇÃO DE CONTRATO. ÓBICE DA SÚMULA 454/STF. ALEGAÇÃO DE OFENSA AO ART. 5º, II E XXXVI, DA LEI MAIOR. EVENTUAL VIOLAÇÃO REFLEXA DA CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA NÃO VIABILIZA O MANEJO DE RECURSO EXTRAORDINÁRIO. ACÓRDÃO RECORRIDO DISPONIBILIZADO EM 22.6.2012. O exame da alegada ofensa ao art. 5º , II e XXXVI , da Constituição Federal dependeria de prévia análise da legislação infraconstitucional aplicada à espécie, o que refoge à competência jurisdicional extraordinária, prevista no art. 102 da Constituição Federal . A análise da ocorrência de eventual afronta aos preceitos constitucionais invocados no apelo extremo demandaria a análise da legislação infraconstitucional e das cláusulas contratuais, o que é vedado a esta instância extraordinária. Aplicação da Súmula 454/STF: “Simples interpretação de cláusulas contratuais não dá lugar a recurso extraordinário”. Precedentes. Agravo regimental conhecido e não provido.

 

019 - TST - AIRR 1 (TST)

Data de publicação: 25/10/2013

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO - RITO SUMARÍSSIMO - DEVOLUÇÃO DE VALORES GASTOS COM PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO CONTRATUAL O Recurso de Revista nas causas sujeitas ao rito sumaríssimo somente será admitido mediante a demonstração de contrariedade a súmula do Tribunal Superior do Trabalho ou violação direta à Constituição Federal , o que não ocorreu na espécie. Agravo de Instrumento a que se nega provimento.

018 - STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Ag.Rg no AREsp 7386 RJ 2011/0092974-8 (STJ)

Data de publicação: 11/09/2012

Ementa: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544 DO CPC )- PLANO DE SAÚDE -RECUSA IMOTIVADA DE TRATAMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICACONHECENDO DO RECLAMO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO ESPECIAL.INSURGÊNCIA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusaindevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, emautorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que estejalegal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danomoral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústiano espírito do beneficiário. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido.

 

017 - CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MEDICO-HOSPITALAR - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA À SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS) - INADMISSIBILIDADE - LIMINAR CONCEDIDA A FAVOR DO PORTADOR DO VÍRUS - Não pode o plano de saúde escusar-se da obrigação de prestar ao segurado, portador do vírus HIV, o tratamento médico-hospitalar necessário, pois a cobertura deve ser generalizada a todas as patologias, independentemente do contrato firmado pelas partes. (TJSP - AI 279.785-1/6 - 1ª C - Rel. Des. Álvaro Lazzarini - J. 13.02.96). (RT 734/342)

016 - INDENIZAÇÃO - SEGURO SAÚDE - COBRANÇA - URETROPLASTIA - Reembolso negado pela seguradora sob a alegação de ser a doença do menor congênita. Ação julgada procedente. Recurso provido em parte, apenas para reduzir o valor do reembolso ao limite da apólice. (TJRS - 4.ª CâmCiv - ApCiv 592.018.170 - v.u. - rel. Des. João Aymoré Barros Costa. Revista de Direito do Consumidor. V.23-24, p. 294)

015 -ISENÇÃO DE CARÊNCIA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - medida cautelar inominada visando obter da empresa prestadora do plano de saúde o pagamento das despesas com a internação hospital para tratamento cirúrgico de emergência. deferimento da liminar atacada por agravo de instrumento. alegação de que a contratante agiu de má-fé ocultando, no exame médico, que já sentia sintomas da doença. A má-fé não se presume e só pode resultar caracterizada ante a existência de provas afirmativas. A contratante do plano de saúde foi submetida a exame médico prévio antes de ser feito o contrato no qual se concedeu a isenção de carência, com base na campanha publicitária da "carência zero". Ante a urgência da intervenção cirúrgica é de se aceitar a existência do periculum in mora, estando o fumus boni iuris conceituado na existência do contrato com isenção de carência. Agravo improvido. ( AgIn 4.665/96 - 9.ª Câm. Cív. TJRJ - j. 14.05.1997 - rel. Des. Nilson de Castro Dião. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 350)

014 -PLANO DE SAÚDE - A ACEITAÇÃO, POR PARTE DA SEGURADORA, DE TRANSFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE, AINDA QUE DE OUTRA EMPRESA, ACARRETA ACEITAÇÃO DAS CONDIÇÕES PREEXISTENTES- A transferência para outro plano de seguro saúde é admissível, e por ocasião da transferência deve ser dada ao segurado precisa e adequada informação das condições do novo plano, especialmente no que tange às restrições. Como termo inicial do contrato, para efeito de não cobertura de doenças preexistentes, deve ser considerada a data da adesão do segurado ao primeiro plano (Plano Sul América). Ocorrendo simples transferência de planos de contrato de seguro, não podendo ser visualizada a existência de transferência, com exclusão da cobertura de doença manifestada anteriormente à adesão ao segundo plano. Se ao segurado foi garantido o tempo de vigência do plano anterior para efeito de contagem do prazo de carência do novo plano, por razão de carência do novo plano, por razão lógica deve permanecer acobertado quanto às doenças preexistentes à mudança do plano. Portanto, não merece reparo a r. sentença prolatada pelo Juízo "a quo", que reconheceu o direito da apelada em submeter-se a já mencionada cirurgia, e que para tanto fosse expedida autorização em seu favor pela apelante, pelo que nega-se provimento ao Recurso interposto. Obrigação de fazer. Fixação de prazo razoável para o cumprimento do preceito (expedir autorização) em cinco (05) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais). Recurso improvido, à unanimidade, respondendo o recorrente vencido pelas custas do processo e verbas honorárias advocatícios, em R$ 480,00 (quatrocentos e oitenta reais) (Rec. 00001/1997 - Proc. 00275/1997 - Rel. Dr. Paulo Roberto Alves da Silva. Revista de Direito do Consumidor, V. 28, p. 174).

013 - PLANO DE SAÚDE - Ação Civil Pública. Contrato. Plano de saúde. Anulação de cláusulas lesivas ao consumidor. Pedido acolhido. Hipótese em que, além da prova pericial favorável à pretensão, a publicidade não aponta qualquer exclusão ou restrição relativa a serviços de assistência médica e hospitalar. Essa oferta integra o contrato e obriga a contratada. Recurso improvido. (TJPrivSP - 1.ª Câm. - 001.762-4/9 - j. 28.05.1996 - rel. Des. Gildo dos Santos. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 266)

012 - PLANO DE SAÚDE - RESTRIÇÕES CONSTANTES DA APÓLICE DE SEGURO - IMPOSSIBILIDADE DA EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS OU CIRÚRGICOS DO ALCANCE DO CONTRATO - ABUSIVIDADE CONTRATUAL CARACTERIZADA - A cláusula que estabelece restrições de cobertura do plano de saúde se caracteriza como abusiva. Cláusula abusiva é aquela que desequilibra a equação contratual e, portanto, nula. A doutrina ensina, a propósito, que "a abusividade de cláusula contratual e o descompasso de direitos e obrigações entre os contratantes, direitos e obrigações típicos daquele tipo de contrato, e a unilateralidade excessiva, e o desequilíbrio contrário à essência, ao objetivo contratual, aos interesses básicos presentes naquele tipo de relação. A abusividade é assim potencial, abstrata, porque ataca direitos e impõe obrigações, lesões, que ainda não aconteceram. A presença da cláusula abusiva no contrato celebrado ou na relação individual é que a torna atual e a execução do contrato que vai esclarecer o potencial abusivo da previsão contratual, é a atividade do intérprete do contrato, do aplicador da lei, que vai identificar a abusividade atual da cláusula." De conseqüência, em exame de cláusula restritiva, imperativo se torna assinalar, de pronto, que forte corrente jurisprudencial tem se posicionado, recentemente, no sentido de "o que se não pode admitir é que as entidades que se dispõem a prestar ou assegurar assistência médica-hospitalar, para isso obtendo as autorizações legais, venham a dizer o que desejam e o que não desejam realizar nesse sentido. A sociedade não pode tolerar discriminações do tipo daquelas constantes das restrições do contrato celebrado com as pessoas físicas diretamente, devendo considerar-se tais cláusulas leoninas, potestativas, não escritas, portanto" (conforme Acórdão da 5.ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, no Agravo de Instrumento n.º 282.305-1-4). O reportado julgado assinala, ainda, que "toda teoria do direito, por mais liberal que seja, encaminha-se no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes, dispondo preceitos legais como o artigo 5.º da Lei de Introdução ao Código Civil, que o Juiz deverá aplicar a lei tendo em vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum". Nessa diretriz, assim, "o julgamento de um contrato de prestação de seguro ou de serviços médicos, celebrado entre um particular e uma organização, como a ora recorrente, não se pode ignorar tais postulados, nem conjunto de normas derivadas da Constituição da República que, embora genéricas, devem temperar a interpretação de situações que tais, como, verbi gratia, o Código do Consumidor". No mesmo sentido, em considerar a exclusão como cláusula abusiva, anotam-se recentes decisões do TJSP: Agravo de instrumento n.º 5.299-4 - Ribeirão Preto - Quinta Câmara de Direito Privado - Julgamento: 11.4.96 - Relator: Marcus Andrade - Votação unânime. Agravo de Instrumento n.º 281.973-1 - São Paulo - Nona Câmara de Direito Privado - Julgamento: 13.02.96 - Relator: Ruiter Oliva - Votação unânime. 3. Apelação Cível n.º 267.570-2 - São Paulo - Sexta Câmara de Direito Privado - julgamento: 10.10.96 - Relator: Munhoz Soares - Votação unânime. Registra-se idêntica posição em julgado do Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial n.º 86.095-SP), no sentido de que as empresas contratantes estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde e que é abusiva a cláusula de exclusão. Torna-se, com efeito, inequívoca a criação, no contrato, de vantagem exagerada para a contratada e de restrição do direito para a contratante e seus dependentes, havendo daí a clausula VI do contrato de serviços de ser declarada nula, segundo o ditame do Artigo 51, inciso IV, da Lei Federal n. 8.078, de 1990. As restrições fazem o consumidor colocado em condição exageradamente desvantajosa, com rompimento do equilíbrio necessário que deve orientar todo e qualquer contrato. Sentença que se confirma por seus próprios fundamentos. Recurso improvido, à unanimidade, respondendo a Recorrente pelas custas processuais e a verba honorária em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação. (Rec. 00051/1997 - Proc. 00615/1997 - Rel. Dr. Jones Figueiredo Alves. Revista de Direito do Consumidor. V.28, p.186)

011 - PLANO SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO MÉDICO - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA NOS AUTOS DE AÇÃO VISANDO COMPELIR A SEGURADORA A CUMPRIR O CONTRATO DE SEGURO - Norma fundamental a respeito da celebração do contrato de seguro é a boa-fé. O art. 1.443, do Código Civil, obriga que seja guardada no contrato a mais estrita boa-fé e veracidade. Isso porque, como é sabido, fundando-se o contrato de seguro basicamente nas mútuas afirmações dos contratantes, esses pressupostos, mais do que em outros contratos, devem ser rigorosamente observados. Comprovação da boa-fé da segurada. Segurada que nada omitiu quando de declarações. Surgimento da doença após a contratação do seguro. A exigência de um comportamento de boa-fé recai também sobre a empresa que presta a assistência, pois ela tem, mais do que ninguém , condições de conhecer as peculiaridades, as características da álea do campo de sua atividade empresarial, destinada ao lucro, para o que corre um risco que deve ser calculado antes de se lançar no empreendimento. Seguradora portadora de diabetes mellitus. Dificuldade de se afirmar que a diabetes é doença crônica, dada a diversidade de seus sintomas. Questão a ser resolvida no curso do processo de cognição. Acerto do julgador em deferir a antecipação, nos seus efeitos processuais é provisória, daí não sendo permitido a sua concessão, se não houver possibilidade de reversibilidade. A irreversibilidade se traduz na impossibilidade material de retorno ao status quo ante. É preciso que o quadro fático, acelerado pela antecipação da tutela, possa ser recomposto. Se não existir tal possibilidade, o juiz não poderá expedir provimento antecipatório (cf. art. 273,§ 2.º, do Código de Processo Civil). Possibilidade de reversibilidade de reversibilidade da situação fática, pois não ficou demonstrada, com elementos positivos, a insolvência da parte contrária (segurada). Desprovimento do agravo. (AgIn 2.934/96 - 1.ª Câm. Cív. - TJRJ - j. 19.11.1996 - rel. Des. Paulo Sérgio Fabião. Revista de Direito do Consumidor, V.23-24, p.352)

010 - REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES - SENTENÇA SUCINTA MAS FUNDAMENTADA SUFICIENTEMENTE - NULIDADE NÃO RECONHECIDA - A detectação de doença cuja cobertura não está prevista em plano de saúde, posteriormente a formação do respectivo contrato, somado ao fato de que este mal congênito ou hereditário diagnosticado - Distrofia muscular progressiva - pode não ter influência causal e potencial na doença objeto do internamento - bronco pneumonia ou insuficiência respiratória - mormente tendo havido posterior e pleno restabelecimento da associada assistida. Recusa injustificada de reembolso. Cláusula opressiva de direitos do consumidor deve ser interpretada favoravelmente a este - Art. 47 do C.D.C. - Mais ainda quando é duvidosa a relação de causa direta do internamento com a doença diagnosticada. Ausência de má-fé da recorrida. Sentença mantida. Recurso improvido à unanimidade de votos. Recorrente vencido que se condena ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa, devidamente corrigido. (Rec. 00054/1997 - Proc. 00381/1997 - Rel. Juiz Ruy Patu Júnior. Revista de Direito do Consumidor. V.28, p.193)

 

009 - SEGURO SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente. No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade. (Ac. da 5ª Câm. Civ. do TJRS - Ap. Civ. 589.041.169 - Rel. Des. Ruy Rosado Aguiar Júnior - j. 22.08.1989 - v.u. - In: Revista de Direito do Consumidor, v. 20, p. 169)

 

008 - SEGURO SAÚDE - PRINCÍPIO DA VINCULAÇÃO - PREVIDENCIÁRIO -a propaganda e instruções feitas ao segurado, independentemente de restrições constantes da apólice, obrigam a seguradora - não pode alegar cerceamento de defesa a parte que não requer produção de provas na audiência aprazada - apelação desprovida - litigância de má-fé caracterizada. (TJRS - Ap. 594.139.339 - 2.ª CCiv. - J. 10.05.95 - Rel. Des Talai Djalma Selistre. Revista de Direito do Consumidor, v. 17, p.258).

 

007 - SEGURO SAÚDE. AIDS. INEXISTÊNCIA DE EXAME. EPIDEMIA - A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado. A interpretação de cláusula contratual, sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está fora do âmbito do recurso especial. (STJ. Ac. da 4ª T. REsp 86.095-SP - Rel. Min. Ruy Rosado Aguiar - j. 22.4.96. In: Revista de Direito do Consumidor. v. 20, p. 149)

 

006 - SEGURO-SAÚDE - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 51, INCISO IV -CONTRATO COLETIVO TRANSMUDADO EM INDIVIDUAL - não tendo havido interrupção entre os contratos, não há que se falar em período de carência - reconhecimento do pedido - ação procedente - apelo parcial objetivando exclusão da condenação, dos valores relativos as verbas não comprovadas e redução honorária - demonstração do pagamento integral das despesas na fase recursal - SENTENÇA MANTIDA. (TJRJ -Ap. 2.220/94 - 4.ª CCiv. - J. 06.09.94 - Rel. Des. Dalton Costa. Revista de Direito do Consumidor, v. 17, p.237).

 

005 -SEGURO-SAÚDE - AIDS - EPIDEMIA - 1. A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado. 2. A interpretação de cláusula contratual, sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está fora do âmbito do recurso especial (Súmula 5). Recurso não conhecido. (STJ - REsp 86.095 - SP - J. 22.04.96)

 

004 -SEGURO-SAÚDE - DESCUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES PELA SEGURADORA - Ação indenizatória de perdas e danos, com pedido de devolução dos prêmios pagos desacolhida em 1º grau. Recurso provido. Ainda que não se ajuste exatamente à moldura traçada no art. 20 da Lei 8.070/90 (Cód. do Consumidor), a pretensão encontra amparo no art. 1.092, § único, do Código Civil. (TJRS - AC 594025678 - 2ª C. Cív. - Rel. Des. Élvio Schuch Pinto)

 

003 -SEGURO-SAÚDE - RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - Contrato firmado entre a Golden Cross e Associação dos Servidores da UFRJ - ASUR. Estipulação de condições gerais de plano de saúde para seus associados. Adesão da genitora da autora. Filha que necessita de internação em UTI neonatal. Seguradora que recusa-se a pagar o período de internação superior a 30 dias. Existência de cláusula contratual expressa exoneratória de cobertura para prazo excedente. Sentença monocromática declarando a nulidade da cláusula. Recursos. Não é nula a cláusula limitativa de riscos. Inteligência do art. 1.460, do Código Civil. Em se tratando, todavia, de contrato de adesão, a cláusula que implique em limitação a direito do consumidor tem que ser redigida com destaque. Possibilidade de fácil e imediata compreensão. Circunstância não ocorrente na hipótese. Caso de ineficácia da cláusula, mas não de nulidade. Interpretação do artigo 54, § 4.º, do Código de Defesa do Consumidor. Provimento parcial do recurso. (ApCiv 2.361/97 - 5.ª Câm. Cív. - TJRJ - j. 17.06.1997 - rel. Des. Marcus Faver. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 331)

 

002 - SEGURO-SAÚDE - RESSARCIMENTO DE GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARES E LABORATORIAIS NÃO PREVISTOS NO CONTRATO - RISCO DE VIDA - PROCEDÊNCIA - Seguro individual de reembolso de despesas médicas. Gastos decorrentes de internação para tratamento de saúde não coberta pelo contrato. Objetivo geral do contrato sobrepõe-se a cláusulas leoninas. Omissão do contrato sobre a hipótese sobre a qual controverte o processo. (TJRS - 3.ª CâmCiv - ApCiv 592.070.528 - j. 30.09.1992 - rel. Des. João Loureiro Ferreira. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p.292)

 

001 - SEGURO-SAÚDE RESTRIÇÕES - INADMISSIBILIDADE - interpretação de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Codecon - cláusulas protestativas inadmissíveis em contratos de adesão. (TJSP - AC 271.951-2 - 5ª CDPriv. - Rel. Des. Jorge Tannus - J. 06.02.1997)

 

Plano de saúde empresarial extensivo aos aposentados

Data da publicação da decisão - 20/01/2006.

Número do processo:1.0145.04.142939-3/001(1)

 

Relator: LUCIANO PINTO

Relator do Acordão: Não informado

Data do acordão: 20/01/2006

Data da publicação: 16/02/2006

Inteiro Teor:             

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. EX-EMPREGADO. MANUTENÇÃO NO PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 31 "CAPUT" e §1º DA LEI 9.656/98. PRAZO INDETERMINADO.

O segurado de plano de saúde em grupo, aposentado por invalidez, tem direito a manter-se como segurado desde que pague a integralidade do seguro, conforme preconiza a Lei 9.656/98.

Não há que se falar em prazo determinado para o segurado manter-se no plano de saúde, porque no caso em comento a contribuição se deu por mais de dez anos, sendo que determina-se o prazo se a contribuição tiver sido inferior ao prazo de dez anos.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível Nº 1.0145.04.142939-3/001 da Comarca de JUIZ DE FORA, sendo Apelante (s): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado (a) (os) (as): ROBERTO FONTES CINTRA,

ACORDA, em Turma, a Décima Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

Presidiu o julgamento a Desembargadora MÁRCIA DE PAOLI BALBINO (Revisora) e dele participaram os Desembargadores LUCIANO PINTO (Relator) e IRMAR FERREIRA CAMPOS (Vogal).

O voto proferido pelo Desembargador Relator foi acompanhado, na íntegra, pelos demais componentes da Turma Julgadora.

Belo Horizonte, 20 de janeiro de 2006.

DESEMBARGADOR LUCIANO PINTO

Relator

V O T O

O SR. DESEMBARGADOR LUCIANO PINTO:

Cuida-se de ação ordinária ajuizada por Roberto Fontes Cintra contra a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central.

Alega o autor que foi funcionário do Banco BCN S/A durante vários anos e que durante o pacto laboral era possuidor de um plano de saúde Unimed possuindo dependentes e padrão de internação em quarto privativo.

Disse que foi acometido por cardiopatia grave, o que o afastou do labor e que após o afastamento procurou o referido plano de saúde para informar o desejo de permanecer no mesmo, assumindo o pagamento integral de seu plano.

Requereu a tutela antecipada para assegurar a manutenção do plano de saúde, já que é portador de cardiopatia grave.

Ao final requereu a procedência da ação para que a ré mantenha o seu plano de saúde e para que lhe envie os valores mensais de pagamento, inclusive os referentes aos valores anteriormente pagos pelo empregador e requereu a emissão de sua carteira para o seu atendimento e de sua dependente.

Instruiu a inicial com os documentos de f.11/13 e f.17/22.

Houve a concessão da tutela antecipada para que o autor permanecesse na condição de segurado do plano (f.29).

Inconformada com a decisão que concedeu a tutela antecipada a ré interpôs agravo de instrumento, às f.32.

A ré apresentou contestação, às f.88/101.

Em sua peça contestatória alegou preliminarmente ilegitimidade ativa, impossibilidade jurídica do pedido e requereu a imediata suspensão dos efeitos da liminar e ao final a sua revogação.

No mérito disse que o autor da ação não tem direito aos benefícios dos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 porque não contribuiu com valor da mensalidade principal do plano, que é um dos requisitos para a concessão do benefício.

Disse também que em fevereiro de 2004 excluiu o autor do contrato, a pedido do contratante dos serviços em face da rescisão do seu contrato de trabalho e término do benefício de assistência médica.

Ao final, requereu a improcedência da ação.

Impugnação às f.172/175.

Audiência às f.192.

Memoriais da ré, às f.194/204.

Após, sobreveio sentença julgando procedente o pedido do autor e determinando que a empresa ré mantenha o plano de saúde do autor e seus dependentes.

Inconformada com a sentença de f.206/209 a ré interpôs embargos de declaração (f.210/216) que não foram acolhidos pelo juiz. (f.217).

Daí o recurso da ré de f.218/236, pela qual insurge-se contra a decisão do juiz a quo alegando que a referida decisão omitiu fatos lhe imputando uma obrigação sem previsão legal ou contratual.

Disse que o autor não tem direito aos benefícios do plano em questão porque não contribuiu com o valor da mensalidade do plano principal, porque a contratante dos serviços concedia o plano principal gratuitamente aos seus funcionários e que em fevereiro de 2004 o apelado foi excluído do contrato, a pedido do contratante dos serviços, tendo em vista a rescisão do seu contrato de trabalho.

Disse também que de acordo com o art.30 e art.31 da Lei 9.656/98, se eventualmente o recorrido tiver direito ao plano de inativos, este tem que ser concedido por prazo determinado.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para declarar a improcedência do feito e determinar o imediato cancelamento do plano do apelado ou alternativamente requereu a aplicação dos dispositivos da Lei 9.656/98.

Contra-razões, às f.239/241.

Conheço do recurso, presentes os requisitos de sua admissibilidade.

Bate-se a apelante nos seguintes tópicos: que o apelado não custeava o referido plano de saúde básico que era oferecido gratuitamente pela ex-empregadora, que a decisão está contrária aos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 bem como contrária às normas que regulam os referidos dispositivos legais e que caso o apelado tenha direito ao plano de inativos este seria concedido por prazo determinado.

Não tem razão a apelante.

Inicialmente quanto ao seu argumento de que quem pagava o plano do apelado era o seu ex-empregador gratuitamente, não tem ela razão, porque sabe-se que referidas contribuições integram o salário do empregado, e somam-se a ele para todos os efeitos legais, sendo o plano de saúde pago por meio de salário indireto.

Desta forma, não corrobora a tese da apelante de que o apelado não tem direito a manter-se no plano de saúde porque não contribuiu para o custeio do referido plano.

Quanto ao argumento da apelante de que a decisão do juiz a quo está contrária aos artigos 30 e 31 da Lei de Plano de Saúde também não tem razão.

Porque pela análise do disposto nos referidos artigos vê-se que o ex-empregado pode continuar como segurado do plano de saúde que pertenceu quando do contrato coletivo, passando a partir de então, a arcar sozinho com as despesas do referido plano.

Sendo assim, por força da Lei 9.656/98 tem o apelado efetivo direito de permanecer como beneficiário do plano de saúde, desde que arque integralmente com as despesas do plano.

Por fim, alega a apelante que se o apelado tiver direito ao plano de inativos, o terá por tempo determinado.

Mais uma vez, vejo que não tem razão a apelante.

O artigo 31 da Lei 9656/98 preconiza que:

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. (Vide Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

§ 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

Desta forma, analisando o artigo 31 caput e o seu §1º da Lei 9.656/98 vê-se claramente que nos casos em que houver a contribuição da assistência à saúde decorrente do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, não há que se falar em limite de tempo.

O limite de tempo, em casos que tais, é somente daquele que contribuir por período inferior a dez anos, não sendo este o caso dos autos.

Ora, compulsando os autos, vê-se às f.17, que o apelado passou a ser segurado do plano de saúde da empresa em 20 de agosto de 1990 tendo sido aposentado em 30 de abril de 1999(f.26).

Entretanto, muito embora tenha o apelado se aposentado no ano de 1999, continuou a prestar serviços para o mesmo empregador, mantendo a sua filiação ao mesmo plano de saúde até fevereiro de 2004 quando houve a rescisão do seu contrato de trabalho.

A própria apelante em sua contestação afirma que o apelado foi excluído do plano em fevereiro de 2004, in verbis:

"Por conseguinte, a Central Unimed em fevereiro de 2004, excluiu o Autor do contrato, a pedido do Contratante dos serviços, em face da rescisão do seu contrato de trabalho e término do benefício de assistência médica".(f.86).

Sendo assim, não resta dúvida de que o apelado contribuiu para o referido plano por mais de dez anos, devendo-lhe ser assegurado o direito de manutenção como beneficiário do plano de saúde (deixando, obviamente de fazer parte do contrato coletivo, devendo arcar sozinho com as despesas do plano), sem limite de prazo.

Por tais motivos, nego provimento ao recurso.

Custas pela apelante.

 

DESEMBARGADOR LUCIANO PINTO